專家沙龍|段伴虬：臺灣長照體系保險制度及長照2.0的設計及困境

來源：普親養老機構發布日期：2017-08-08

導語：長期照護必須要有嚴謹的專業評估，日本一開始評估系統做的不是很好，提供的服務面太大，造成日本長期照護保險里面出現很大的問題，財務非常沉重，所以評估的工作一定要做好。該醫的不養，該養的不醫，提供一個整合照顧的概念。長者可以在居家，可以在社區，可以到醫療，可以到機構，由評估來決定。

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       發言嘉賓：段伴虬

       臺灣技職教育產學研合作發展協會理事長、臺灣南開科技大學教授

       今天我主要介紹一下臺灣長照體系保險制度及長照2.0的設計與面臨的困境。臺灣雖然地方小，但是人口有2300萬，我們的老齡人口，在2017年（65歲以上的人口）比例超過了14%，意味著進入到了所謂的高齡社會(Aged Society)。同時，2017年 65歲的老年人口與0-14歲這個區塊的人口數之比例已經超過了1，就是說我們的老齡指數大于1。臺灣的經建會預估在2033年我們將會超過日本成為世界上最老的地區，這是一個非常驚人的數據，我們不得不針對這個老齡化的發展狀況做好準備。臺灣自1993年進入高齡化社會之后，次年立即成立了長期照護規劃小組，定出了中長期發展策略，希望以20 年的時間去打造一套符合臺灣現況的長期照護服務體系。

       連續性整合照護體系

       長期照護的體制，就是基于高齡化與少子化的國家和地區對高齡老年人及殘疾人士日常生活功能喪失而衍生出來照護需求而建立的。當然，我們還有健康的族群，健康族群有健康促進與預防保健的思考，始免于落入被照護的階段。臺灣的失能風險指數一直在上升，相應的醫療費用也是相當驚人，臺灣1995年3月1日開始實施醫保制度，確實讓很多的居民得到了很多醫療的支援。如果大家去臺灣，一條街，有內科，有牙科，一條街全部都是診所。這些是社區的醫療資源，也涵蓋在醫保的范圍內。如果身體狀況比較嚴重，可以到二級、三級醫院去看病。

       醫療的費用在逐年提高，這是不爭的事實。尤其高齡的人群，在醫療過程當中，可能需要長期照顧，但是如果在醫保的體制下解決，就會浪費很多醫保的資源。所以，在這樣的一個狀況下，我們必須去思考，是不是建立一個連續性整合照護的體系并將醫療保障體系能連結長期照護支持體系。

       這里談到連續性整合照護體系的“連續”是包含了幾個概念。從英文Care字義，分三個層次看，第一層次是醫療照護(Medical Care)，這個包含了急性的醫療，還有在醫療的體系里面有一個叫急性后期醫療(Post Acute Care，PAC)來解決急性后期的醫療與康護問題。

       急性病患可能在三甲醫院看完以后住院天數達到期限，但是還不能回去居家生活，因為還沒有到達一個康復的階段，就會有中介的PAC醫療的體系，解決疾病的后期問題，也是醫保范圍內。能否進入PAC，還得疾病后期做評估，身體的狀況是不是可以達到康復，如果可以的話才可以進入PAC，如果不能康復就進入到第二個層次就是長期照護體系(Long Term Care，LTC)，這是一個很好的醫養銜接的設計。談醫養結合，從醫到養，從醫的部分到養怎么做銜接，必須要有良好的頂層設計。除了這兩個層次之外，前端也有預防照顧(Preventive Care)，就是，不管是居家還是社區還是個人，都要做好健康照顧的功能。所以，從居家、社區到機構這樣的連續性整合照護才真正構成了Life Care Service System。因此Care可以分成幾部分，Preventive Care、Medical Care、Long Term Care，把這個分清楚以后，才可以往下去開展醫養結合的體制。

       這里再特別強調Medical Care怎么跟Long Term Care做銜接？在臺灣，醫療機構除了有PAC之外，還推動出院準備服務計劃，這也是銜接長照的關鍵。在1993年，臺灣正式進入高齡化社會的時候，政府已經開始注意到，所謂的連續性照顧的概念，政府規定所有二級以上的醫院，所有的病患，如果要出院的話，一定要做好出院準備計劃。如果是長照2.0服務對象的話，就可以無縫進入到長期照護，如果不是，就進入一般常規的出院流程及居家護理計劃。1994年，臺灣進行了一個很重要的醫療改革，當長者出院以后，回到家里面，可以提供居家護理這樣的服務，以前是沒有的。所以長者回到居家護理的時候，就是一個銜接長照的開始。

       這里必須說明長期照護有一個很重要的區塊是什么？就是社區照顧。不管是什么國家，如果推什么保險，或者什么體系，社區的工作沒有做好的話，什么體系都做不了。這也是為什么臺灣在2016年的時候準備推長期保險，但是后來發覺到，社區的工作沒做好，諸如社區的日間照料中心、長期服務、短期服務、小規模多機能的服務，這個時候如果推長照保險的話會出問題。本來臺灣原先仿日本推動十年長照試辦計劃(簡稱長照1.0)，完畢以后就要銜接長期照護保險，但是沒有辦法銜接，問題就是社區這個區塊沒有做好，所以，才會有現在長期照護的2.0。

       臺灣長照2.0的設計

       長期照護2.0，是不是還需做十年，不會的，我們認為三年后就會轉變成長照保險體制。長期照護1.0是發展社區的整合照護資源。長期照護2.0，也在發展社區，社區建立ABC三級，A級是社區整合型服務中心，是一個平臺，建立在地化服務輸送體系，擴增與整合B級與C級服務，并提供督導與技術支持，另外可自行或透過特約方式提供服務。B級是復合型服務中心，除原提供長照服務項目外，也提供日間托老服務或長照小區型服務。C級是巷弄長照站，提供具近便性的照顧服務及喘息服務。

       長照2.0， 2017年開始推，據我了解，資金是300億左右。在長照1.0的時候，每一年差不多是80億，長照2.0增加了三倍，錢從哪里來？因為長期照護2.0是稅收制，是社會福利制度，不是保險制度，大致的資金來源于公務預算、遺產稅及福彩基金。確定發展資金后，長照2.0會大力發展人力，要求服務品質，進行長照資源的布建。

       長照2.0體系之困境

       長照2.0的體系，還存在一些問題。

       第一個問題就是，政府稅收制僅300億臺幣，但服務遞送人群擴大，財源不穩，未來將接受挑戰。300億的錢夠不夠？肯定不夠，我們醫保每一年是6000億，但是長期照護只有300億，而服務對象人數預估從51萬人增至73萬人，怎么支持這廣大的服務需求？

       第二個問題是，資源分配不均的地方，常常造成民怨。養護、護理、長照機構人群幾乎未納入體系中(僅低收入老人失能才有補貼)。其次是社區預防照顧(Preventive Care)的經費遠不如失能照護( Disable Care)，比如臺灣屏東縣，預防照顧經費比例是7.7%，但是未失能跟輕度失能老人的人口比例是90%，失能照顧經費比例是92.3%，失能老人人口比例是9.5%，這是不平衡的。

       第三個問題是，照顧人力不足。以長照2.0服務能量推估，2017年護理員尚需補足4525~12211人。護理員人力將成為一個很大的問題，且訓用不合一、單一化訓練，薪資待遇及留任誘因待提升，專業形象待提升，教育養成與職場需求有落差。不過臺灣已經提出改善措施，規劃了護理員人力職涯發展地圖，護理員通過不斷學習成長晉升，未來可以做長照機構的業務負責人，這是政府的一個規劃。

       第四個問題是，服務遞送杯水車薪，難以達成連續性照護的目標。輕度失能，每月最高補助二十五小時，中度失能每月最高補助五十小時，重度失能每月最高補助九十小時，其他時間怎么辦？這是一個很大的問題。由于家庭結構改變，主要照顧者負荷沉重，失能者長期照顧需求甚高，長照資源不足，分布不均，長照體系缺乏穩定及充足之財源，所以必須推動長照保險。

       臺灣長照體系保險制度

       長照保險這個規劃從2008年就開始做，由經建會、衛生署一起推動。2013年正式成立衛生福利部，主要負責整合，讓資源做有效的運用。目標很清楚，就是一個全民納保的制度，保險的對象、財務的責任，只有經過評估有需要才能得到基本的給付�，F在臺灣還沒有開始推動，但遲早要開始的。

       整個長照保險運作，就是保險人通過長照的管理中心，所有的程序都是單一的窗口。全民納保，就是任何年齡的國民都可能因失能而有長照需要（65歲以下失能者約占1/3），非僅限于年長者，以大數法則分擔風險，發揮全體社會互助及自助力量，費基越大，保險費負擔越低，降低所有家庭整體長照負擔及財務壓力。

       給付的對象是身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期逾六個月以上者，經評估其日常生活有由他人協助或照顧之需要者評估，開始能夠納入長期照護的保險。評估有一套完整的系統，這個評估系統有6個面向，很多研究都是非常準確的。

       保險的給付項目，我們也分的很清楚，采用實物給付為主、照顧者現金給付為輔之混合給付；于保險人核定給付額度內，得依保險對象之需要，以居家式、社區式或機構住宿式等方式提供服務；身體照顧、日常生活照顧與家事服務、安全看視三項服務由家屬提供者提供，亦可請領照顧者現金給付。

       臺灣長照1.0/2.0其中一個很重要的部分就是輔具的服務。為維持長照需要者日常生活、降低照顧者負荷、確保照顧安全所需之輔具，需經保險人評估有需要者，可以提供。輔具服務提供的原則是以租賃為主，購買為輔�？梢越�立臺灣輔具服務租賃制度，包含輔具使用衛教、輔具維修及質量監測，這個可以帶動臺灣輔具的市場，現在臺灣所有輔具的市場都被日本跟歐美國家占領了，未來如果整個輔具市場不去做好管理，這個市場將被國外品牌占領。

       長期照護必須要有嚴謹的專業評估，日本一開始評估系統做的不是很好，提供的服務面太大，造成日本長期照護保險里面出現很大的問題，財務非常沉重，所以評估的工作一定要做好。該醫的不養，該養的不醫，提供一個整合照顧的概念。長者可以在居家，可以在社區，可以到醫療，可以到機構，由評估來決定。

       關于借鏡臺灣長照體系，有一些這樣的問題需要想清楚。第一，長照2.0(屬社會福利制度)是不是可以適用于政府照護弱勢族群或偏鄉地區的設計？第二，同一個地區長照2.0和長照保險是不是可以混搭？第三，臺灣規劃長照保險的政府、企業及個人承擔比率是3:4:3，是否因地制宜，窮的地區負擔不了那么多，這個怎么做調控？這些問題還待進一步思考。謝謝各位。

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